Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) gehört mit einer Prävalenz von bis zu 10% nicht zu den seltenen Erkrankungen1 – dennoch wird sie häufig nicht oder erst spät diagnostiziert.2 Der Grund dafür ist vor allem die bei Krankheitsbeginn meist unspezifische Symptomatik.3
Mit den Informationen und Fakten auf dieser Website möchten wir Sie bei der Diagnosestellung von CKD unterstützen.
* eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; UACR: Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient
Die chronische Niereninsuffizienz hat eine geschätzte Prävalenz von bis zu 10 % in der deutschen Bevölkerung (CKD Stadien 3-5). Es leben also ca. 8 bis 10 Millionen Menschen in Deutschland mit einer eingeschränkten Nierenfunktion.1 In deutschen Hausarztpraxen wird sogar von einer Prävalenz von 27 % ausgegangen, da hier der Anteil der Alten und Kranken höher ist als in der Gesamtbevölkerung.1 Die CKD ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die häufig nicht erkannt wird:2 9 von 10 Menschen mit einer Niereninsuffizienz wissen nichts von ihrer Erkrankung – sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industrienationen.2 Selbst im Stadium 3 werden nur 10 % der Patienten diagnostiziert.7
Die geringe Diagnoserate der chronischen Niereninsuffizienz ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass es sich um eine „stille Erkrankung“ handelt: Die meisten Patienten weisen erst im fortgeschrittenen Stadium Symptome auf, in frühen Stadien zeigen sich keine oder nur unspezifische Symptome. Dennoch steigt schon im Frühstadium der intraglomeruläre Druck in den Nieren an.2,8,9 Sofern nichts unternommen wird, kann dieser erhöhte Druck Nephronen irreversibel schädigen. Es entwickelt sich eine Nierenfunktionsstörung mit negativen Folgen, die schließlich auch die Lebensqualität beeinträchtigen können.2,4,10
Bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion besteht das Risiko, eine dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz oder spezifische Komplikationen zu entwickeln. Diese ist mit einer hohen Einschränkung der Lebenserwartung und hohen Gesundheitsausgaben verbunden. Darüber hinaus ist die CKD ein eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor: Herz- und Niereninsuffizienz beeinflussen sich durch hämodynamische und neurohormonelle Veränderungen gegenseitig und ab einem Schwellenwert von unter 75 ml/min/1,73m2 steigt die kardiovaskuläre Mortalität mit sinkender eGFR linear an.11 Ein wichtiges Ziel sollte sein, diese Entwicklung durch geeignete präventive Maßnahmen und Monitoring zu vermeiden.1
Seien Sie deshalb wachsam – zum Wohle Ihrer kardiovaskulären Risikopatienten. Sie sind darauf angewiesen, dass Sie eine chronische Niereninsuffizienz im frühen Stadium erkennen. Dabei kann Ihnen ein einfacher Grundsatz helfen:
Die Nierenfunktion wird anhand der eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) und des UACR (Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient) bestimmt.1 Liegt die eGFR über mindestens drei Monate bei < 60 ml/min, ist das ein Zeichen für eine chronische Niereninsuffizienz.1 Veranlassen Sie regelmäßig die Berechnung der eGFR in der Blut-Stoffwechselanalyse und die Bestimmung des UACR Ihres Patienten, um die Nierenfunktion zu überwachen.
Diese Tabelle veranschaulicht die 5 Stadien der chronischen Niereninsuffizienz, von einer leichten Nierenschädigung in den Stadien 1 und 2, über moderate Veränderungen in den Stadien 3A und 3B, bis hin zu einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion im Stadium 4 bzw. einer terminalen Niereninsuffizienz im Stadium 5.12
ACR: Albumin-Kreatinin-Ratio; AER: Albumin Excretion Rate (Albuminausscheidungsrate) * Im Vergleich zum Jungerwachsenen ** Inklusive nephrotisches Syndrom (Albuminausscheidung meist > 2220 mg/g; 220 mg/mmol)Neben der eGFR ist der UACR im Urin ein weiterer Parameter, mit dem sich eine chronische Niereninsuffizienz feststellen, die Diagnose absichern und der Schweregrad ermitteln lässt. Eine erhöhte Albuminausscheidung im Urin kann ebenso wie die eGFR für eine renale Schädigung stehen: Patienten können zwar noch einen unauffälligen eGFR-Wert von > 60ml/min haben, aber aufgrund der Albuminurie bereits eine CKD entwickelt haben.13 Diese würde unentdeckt bleiben, wenn nicht auch der UACR überprüft werden würde.
Die nebenstehende Tabelle zeigt die Albuminurie-Stadien einer CKD.1
Es gibt eine ganze Reihe an Risikofaktoren die eine chronische Niereninsuffizienz begünstigen können. Dabei handelt es sich jedoch nicht ausschließlich um medizinische Vorerkrankungen, sondern auch um bestimmte sozioökonimische Hintergründe oder die ethnische Herkunft.5,14-16 Deshalb ist ein ausführliches Gespräch mit Ihren Patienten wichtig, um mögliche Risikofaktoren zu erkennen.
Die häufigsten Risikofaktoren einer chronischen Niereninsuffizienz sind Hypertonie, Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen und Herzinsuffizienz. Patienten, die eines oder mehrere dieser Kriterien erfüllen, tragen ein höheres Risiko und sollten regelmäßig untersucht werden.3,5
In der nebenstehenden Grafik wurden die Risikofaktoren kategorisiert: Einige davon lassen sich nicht verändern, während manche durch Änderungen des Lebensstils (mehr Bewegung, ausgewogene Ernährung, Rauchstopp) beeinflussbar sind. Begleiterkrankungen als Risikofaktoren, wie Hypertonie oder Diabetes mellitus, lassen sich allerdings nur durch eine Therapie verändern:17 Bei der Blutdrucktherapie sollte der Zielwert patientenindividuell festgelegt werden. Die Zielwerte für den HbA1c unterschieden sich bei Diabetikern mit und ohne CKD nicht. Hier ist es wichtig zu beachten, dass erhöhte HbA1c-Werte ein Risikofaktor für Diabeteskomplikationen einschließlich der Progression der CKD sind.1
Die chronische Niereninsuffizienz wird außerdem als «Disease Multiplier», also als verstärkender Faktor für andere Erkrankungen betrachtet. Zusätzlich tritt sie häufig zusammen mit anderen progredienten Erkrankungen auf.3 In einer Studie wurde nachgewiesen, dass ältere Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz 13 mal wahrscheinlicher vor Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz und 6 mal wahrscheinlicher an einer kardiovaskulären Ursache versterben.9,18
Wenn Sie eine chronische Niereninsuffizienz frühzeitig diagnostizieren, ermöglichen Sie Maßnahmen, die den weiteren Verlauf verändern können. Studien zeigen, dass eine frühe Einflussnahme bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und das Risiko für
Komplikationen verringern.4-6 Frühe Interventionen können bei Risikopatienten mit Diabetes mellitus oder einer schon vorliegenden Herzinsuffizienz zu einer geringeren Rate an kardiovaskulären Todesfällen, Krankenhausaufenthalten aufgrund einer Herzinsuffizienz oder einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz beitragen.19,20
Demgegenüber hatte eine Abnahme der Nierenfunktion weitreichende Folgen und war mit schlechteren Verläufen verbunden, einschließlich kardiovaskulärer Ereignisse, Hospitalisierung und Mortalität.4-6
Kontrollieren Sie daher regelmäßig die eGFR im Blut und den UACR im Urin Ihrer Patienten, besonders wenn diese zu den bekannten kardiorenalen Risikogruppen gehören und an Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie leiden.1 Bei Patienten mit Diabetes mellitus wird eine Erfassung der Nierenfunktion anhand der eGFR einmal jährlich empfohlen, da die Kombination von Diabetes mellitus und CKD stark assoziiert ist mit kardiovaskulären Komplikationen und höherer Morbidität sowie Mortalität. Und auch bei der Erstdiagnose einer Hypertonie bei Patienten ohne bekannte CKD sollte eine Überprüfung der Nierenwerte durchgeführt werden, da Bluthochdruck nicht nur die Ursache, sondern auch die Folge einer CKD sein kann.1
Weitere Empfehlungen anhand der KDIGO-Leitlinie zum Screening und Monitoring Ihrer Patienten finden Sie im folgenden Abschnitt.
Modifiziert nach Alabama Public Department of Health6Die KDIGO-Leitlinie kann Sie beim Monitoring Ihrer Patienten unterstützen. Sie hilft Ihnen, die Werte Ihrer Patienten einzuordnen, damit Sie leichter festlegen können, wie häufig (pro Jahr) die Werte des jeweiligen Patienten kontrolliert werden müssen.21-23
Empfohlene Häufigkeit von Kontrollen, modifiziert nach Kataoka-Yahiro M et al. 201923Die folgende Broschüre enthält Informationen und Erkenntnisse, die Sie bei der Diagnose sowie im Patientengespräch über chronische Niereninsuffizienz unterstützen können – beispielsweise betreffend Risikofaktoren, Screening-Leitlinien und warum ein frühes Eingreifen das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen kann.
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